Bệnh não mô cầu

1. Mở đầu

Bệnh não mô cầu là bệnh do vi khuẩn gây ra với nhiều bệnh cảnh khác nhau (riêng rẽ hoặc phối hợp) tại nhiều cơ quan như đường hô hấp, máu, hệ thần kinh, khớp, màng tim, mắt, đường niệu và sinh dục. Chúng được biết đến nhiều với vai trò gây ra bệnh viêm màng não nguy hiểm, đây là căn bệnh tuy ít gặp nhưng lây lan nhanh, có khả năng phát triển thành dịch vì dễ lây lan qua đường hô hấp, đặc biệt ở những nơi tập trung đông người. Bệnh phát triển mạnh về mùa đông, tuổi dễ mắc bệnh nhất là trẻ em dưới 5 tuổi, tuy nhiên bệnh cũng gặp ở lứa tuổi thanh, thiếu niên, bệnh hay xảy ra và lan rộng tại các tập thể đông đúc ở thành thị hơn nông thôn, bệnh có tỷ lệ tử vong khá cao (có thể lên tới 15%) trong vòng 12 giờ đầu, kể từ khi phát bệnh. Vi khuẩn não mô cầu cư trú ở hầu họng, sau đó lan truyền từ người này sang người khác qua đường tiếp xúc do ăn uống chung hoặc qua đường hô hấp; ho, hắt hơi… phát tán những giọt nước bọt nhỏ li ti chứa vi khuẩn lây truyền trong không khí nên việc phòng lây lan gặp nhiều khó khăn

2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Hình ảnh song cầu trùng dưới kính hiển vi

Bệnh não mô cầu do vi khuẩn gram âm, song cầu trùng này có hình hạt cà phê, có tên khoa học Neisseria meningitidis (N meningitidis) gây ra. Thông thường vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể bằng đường hô hấp, sau thời gian ủ bệnh (N meningitidis ủ bệnh từ 2 đến 10 ngày, trung bình là 3 đến 4 ngày) chúng gây viêm niêm mạc hầu họng, trong trường hợp sức đề kháng của cơ thể tốt chúng bị ngăn chặn và loại trừ hoặc chúng cư trú tại hầu, họng mà không gây thành bệnh (người lành mang trùng, tỷ lệ này ước tính từ 10 đến 20% dân số nhưng có khi lên đến 40 - 50% trong các vụ dịch) hoặc chúng có thể xâm nhập vào máu đi khắp cơ thể và gây bệnh. Vi khuẩn N.meningitidis đặc biệt nguy hiểm khi gây bệnh ở thể nhiễm trùng huyết hoặc thể viêm màng não có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Các nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các chủng A, B, C, Y, W135, trong đó Việt Nam thường gặp các chủng; A, B, C

3. Triệu chứng lâm sàng

Hình ảnh tử ban trên da bệnh nhân

• Có thể có các yếu tố dịch tễ liên quan như tiếp xúc với bệnh nhân não mô cầu, nằm trong vùng có dịch với thời gian ủ bệnh phù hợp từ 2 đến 10 ngày (trung bình là 3 đến 4 ngày)
• Có biểu hiện nhiễm trùng rõ như: Sốt cao đột ngột 39 – 40^oc (có khi đến 40 – 41^oc), có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu
• Trường hợp nặng có thể: Rối loạn ý thức, li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê
• Có thể có hội chứng viêm màng não rõ như: Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy, thóp phồng và gáy mềm).
• Các dấu hiệu trên da: Ban xuất huyết hoại tử hình sao (tử ban) có đường kính 1-5mm xuất hiện sớm và lan nhanh, thường gặp ở hai chi dưới (tuy nhiên những tử ban này có thể kết thành đám)
• Bệnh nặng sẽ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc: Mạch nhanh, HA hạ hoặc HA kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu – tâm trương < 20 mmHg), thiểu niệu, vô niệu, đông máu nội mạch rải rác, suy thượng thận, suy đa tạng và có thể tử vong nhanh trong vòng 24h.

4. Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu

• Bạch cầu tăng từ 12.000-40.000/mm³, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%, có khi lại thấy giảm bạch cầu trong thể tối cấp.
• Tiểu cầu giảm (< 100.000/mm³) là do đông máu tiêu thụ với fibrinogen giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, các yếu tố đông máu (V, VII, VIII, IX) giảm và tăng sản phẩm giáng hoá fibrin.

Cấy máu

• Phải làm một cách có hệ thống, cấy máu cho tỷ lệ kết quả dương tính cao, có thể đạt 50-75% trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, 30% trong trường hợp viêm màng não. Tuy nhiên cấy máu có thể âm tính nếu đã được điều trị kháng sinh, thậm chí dùng rất ít nhưng dùng sớm.

Dịch tử ban

• Soi thấy song cầu khuẩn Gram âm.
• Cấy thấy não mô cầu

Ngoáy họng

• soi, cấy tìm não mô cầu

Dịch não tuỷ

• Cần phải làm ngay khi có biểu hiện hội chứng màng não rõ hoặc không rõ ràng và cần cấy sớm ngay tại giường bệnh có thể phân lập được não mô cầu

Phương pháp miễn dịch

• Ngưng kết latex: dùng hạt latex có gắn γ globulin ngưng kết được với não mô cầu trong bệnh phẩm.

5. Chẩn đoán

5. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào các yếu tố dịch tễ liên quan như tiếp xúc với bệnh nhân não mô cầu, nằm trong vùng có dịch
• Có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng điển hình hoặc không điển hình
• Có hội chứng viêm màng não điển hình hoặc không điển hình
• Tử ban xuất hiện trên da sớm (thường 1 – 2 ngày sau khi phát bệnh) và lan nhanh
• Xét nghiệm máu thể hiện có sự nhiễm trùng và đặc biệt thấy sự có mặt của vi khuẩn N meningitidis trong các bệnh phẩm máu, dịch não tủy, tử ban, dịch họng-hầu hoặc bằng phương pháp ngưng kết latex.

5. Chẩn đoán phân biệt

• Với các bệnh nhiễm trùng khác cũng có hội chứng nhiễm trùng và có ban nổi trên da (nhưng không hoại tử) và ban thường xuất hiện muộn hơn (thường sau 3 ngày từ khi phát bệnh)
• Đặc biệt xét nghiệm không thể phát hiện sự hiện diện vi khuẩn N.meningitidis trong cơ thể trong các bệnh phẩm máu, dịch não tủy, tử ban, dịch họng-hầu, hay sử dụng phương pháp ngưng kết latex hoặc kỹ thuật PCR

6. Điều trị

Bệnh nhân khi được chẩn đoán (hoặc nghi ngờ) nhiễmN. meningitidisđược nhập viện ngay lập tức và chữa trị bằng kháng sinh đặc hiệu và săn sóc hỗ trợ (Ngay cả trong trường hợp chưa có kết quả xét nghiệm dương tính với N. meningitidis)

Kháng sinh

• Penicillin G hiện nay vẫn là thuốc đặc hiệu chọn lọc, nên dùng tiêm trực tiếp tĩnh mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ 6-12 lần). Liều lượng như sau:

+ 300.000-400.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân viêm màng não (người lớn dùng liều 12-20 triệu đơn vị mỗi ngày).

+ 200.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không có kèm viêm màng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu đơn vị mỗi ngày).

+ Thời gian điều trị kéo dài từ 7-10 ngày hoặc 4-5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt.

• Những trường hợp dị ứng Penicillin G có thể dùng Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch với liều 60 mg/kg/24 giờ. Chloramphenicol được một số tác giả đề nghị là thuốc dùng đầu tiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết có sốc để tránh làm nặng thêm tình trạng nhiễm nội độc tố. Thuốc có tác dụng tốt trên não mô cầu, phân bố tốt trong dịch não tuỷ. Cùng nhóm có Thiamphenicol có hoạt tính diệt khuẩn tốt với liều dùng 75-100 mg/kg/24 giờ tiêm bắp, nguy cơ tai biến về máu hiếm gặp (5/100.000 người điều trị Chloramphenicol) nên Thiamphenicol được dùng nhiều hơn.
• Cephalosporin thế hệ III: Các Cephalosporin thế hệ III phân bố trong dịch não tuỷ với tỷ lệ ngấm vào màng não ngang với Ampicillin. Liều dùng 200 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia 4 lần cách nhau 30 phút. Những trường hợp không xác định được vi khuẩn gây viêm màng não mủ cấp, nhất là ở trẻ nhỏ thì ưu tiên lựa chọn các Cephalosporin thế hệ III.

Điều trị khác

• Thuốc điều trị hỗ trợ tim mạch, truyền dịch giải độc và điều chỉnh điện giải. Nếu bệnh nhân nặng và có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ rệt thì có thể dùng corticoid trong một vài ngày đầu, hồi sức hô hấp và giữ vững tuần hoàn ….

7. Phòng bệnh

Cách tốt nhất để phòng bệnh là đeo khẩu trang, tránh tiếp xúc gần với người bệnh và phun xịt hóa chất diệt khuẩn tại ổ dịch. Ngăn ngừa sự lây lan cho người khác qua đường hô hấp. Nguy cơ lây bệnh cao nhất thường ở trong tuần lễ đầu tiên khi tiếp xúc với người bệnh.

Trong gia đình hoặc một tập thể có người mắc bệnh, cần xét nghiệm vi sinh tất cả người còn lại. Cách ly những người bị viêm họng mũi và điều trị tích cực cho đến khi xét nghiệm không thấy vi khuẩn.

Người bệnh cần được cách ly ở bệnh viện chuyên khoa nhiễm. Sau thời gian điều trị cần xét nghiệm sạch trùng mới được xuất viện để tránh lây lan cho những người khác trong cộng đồng.

Đối với những tập thể có nguy cơ mắc bệnh cao, khi có dịch có thể uống thuốc phòng bệnh sớm, chỉ những người tiếp xúc thật gần với người bệnh mới cần uống thuốc.

Nên giữ vệ sinh môi trường thông thoáng, sạch sẽ. Nếu có biểu hiện bệnh thì phải đến bệnh viện ngay để được điều trị sớm, vệ sinh cá nhân phòng bệnh, khử khuẩn Chloramin B 25%

Sử dụng vaccine theo khuyến cáo sử dụng cho trẻ từ 2 tuổi trở lên, những đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm cao như từ 14- 19 tuổi, hoặc những người xác định sống trong vùng ổ dịch. Vaccine nếu chất lượng tốt, tiêm đúng kỹ thuật thì không ảnh hưởng đến sức khoẻ. Sau tiêm 10 ngày, cơ thể sẽ có miễn dịch bảo vệ và kháng thể này sẽ giảm vào năm thứ 3, do vậy sau 3 năm kể từ mũi tiêm đầu nên tiêm nhắc mũi 2 để duy trì khả năng bảo vệ lâu dài.

ThS. BS Mai Anh Lợi