Hiện tượng “Prozone” trong các test chẩn đoán nhanh sốt rét

Test chẩn đoán nhanh (RDT) ngày càng được sử dụng rộng rãi vì nó có vai trò thay thế kính hiển vi trong việc chẩn đoán và phát hiện bệnh sốt rét, đặc biệt tại các vùng sốt rét lưu hành (SRLH) có mạng lưới điểm kính hiển vi vừa yếu lại vừa thiệu

Nguyên lý của RDT dựa trên việc phát hiện kháng nguyên của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có trong máu đã bị ly giải, bằng phương pháp sắc ký miễn dịch. RDT nhắm vào kháng nguyên đích gồm kháng nguyên đặc hiệu cho Plasmodium falciparum (histidine-rich protein-2, HRP-2), P. falciparum (specific parasite lactate dehydrogenase, Pf-pLDH), kháng nguyên ðặc hiệu cho P. vivax (P. vivax-specific parasite lactate dehydrogenase, Pv-pLDH) và kháng nguyên chung cho các loài P. falciparum, P. vivax, P. ovale và P. malariae (pan-species pLDH và aldolase).

Nhìn chung, RDTs có độ nhạy cao, xấp xỉ 100% khi phát hiện P. falciparum ở mật ðộ > 100 KST /ìl hoặc > 0.002% hồng cầu nhiễm. Ða số kết quả âm tính giả xảy ra ở mật ðộ KST thấp. Tuy nhiên, theo một số báo cáo, kết quả âm tính giả cũng xảy ra ở mật ðộ KST cao. Điều này được giải thích một phần là do tính đa dạng về di truyền của Pf HRP-2 một phần có thể do hiện tượng “prozone”.

Vậy hiện tượng “prozone” là gì? Đây là hiện tượng kết quả âm tính hoặc dương tính yếu của phản ứng miễn dịch kháng nguyên - kháng thể, do có quá nhiều kháng nguyên hoặc kháng thể.

Trong một vài báo cáo gần đây, người ta đã đề cập hiện tượng “prozone” ở RDT khi mẫu máu có mật độ P. falciparum cao nhưng khi pha loãng mẫu máu này thì kết quả lại chính xác.

Để mô tả chi tiết hơn về hiện tượng “prozone”, trong khuôn khổ bài này, chúng tôi đề cập tới một một nghiên cứu hồi cứu về hiện tượng “prozone” trong các test chẩn đoán nhanh sốt rét P. falciparum tại một bệnh viện của tỉnh Tete (Mozambique) – một vùng SRLH (từ tháng 2 -4/2010).

Trong nghiên cứu này mỗi RDT được đánh giá ở các mẫu máu nhiễm P. falciparum (mật độ ≥ 4% hồng cầu) và cũng ở các mẫu máu này nhưng được pha loãng 10 lần bằng nước muối sinh lý

Hiện tượng “prozone” được xem là có xảy ra khi RDT cho kết quả không vạch, vạch mờ, vạch nhạt với mẫu máu không pha và cho kết quả vạch có mức độ đậm hơn (ít nhất là 1 bậc) với mẫu máu này khi pha loãng 10 lần bằng nước muối sinh lý (qua 2 người kiểm tra và lặp lại hai lần).

Cường độ vạch ở RTD được chia làm 5 mức độ: không thấy vạch, vạch mờ, vạch nhạt (nhạt hơn vạch đối chứng), vạch đậm trung bình (đậm ngang vạch đối chứng), vạch đậm (đậm hơn vạch đối chứng).

Kết quả: trong số 873 trường hợp nhiễm P. falciparum xác định qua giọt máu dầy trên 7543 người sốt rét lâm sàng, chọn được 92 ca (10.5%) có mật độ KSTSR cao ≥ 4%. Trong số này có 76 ca được đưa vào để nghiên cứu hiện tượng “prozone” vì có lưu mẫu máu chống đông bằng EDTA. Cụ thể như sau:

Bảng: Số lượng mẫu máu nhiễm P. falciparum với mật độ ký sinh trùng ≥ 4% có cho hiện tượng “prozone” đối với các RDT phát hiện kháng nguyên HRP-2 (n = 6) và kháng nguyên Pf-pLDH (n = 2)

Hình ảnh mẫu nhiễm P. falciparum ở mật độ 8,3% (Paracheck-Pf)

Kết quả ở nghiên cứu này cho thấy hiện tượng “prozone “ xảy ra rải rác ở mẫu máu có mật độ ký sinh trùng cao và ở test phát hiện HRP-2, nhưng không thấy ở test phát hiện Pf-pLDH. Kết quả này cũng phù hợp với một vài báo cáo trước ðó Gillet J Malaria Journal [2009,8 :271]). Lý do xuất hiện hiện tượng “prozone ‘ ở test phát hiện HRP-2, nhưng không thấy ở test phát hiện Pf-pLDH thì chưa rõ.

Nghiên cứu này cho thấy mối liên quan giữa mật ðộ ký sinh trùng với hiện tượng “prozone” khi ký sinh trùng có mật độ ≥ 4% không phải luôn rõ ràng. Giải thích điều này có thể qui cho nhiều yếu tố khác nhau, như là sự ẩn cư của KST ở trong mao mạch, sự thay ðổi về kháng nguyên trong chu kỳ phát triển và sự khác nhau giữa các chủng.

Có 2 test RDTs bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi hiện tượng “prozone” (Paracheck-Pf và ICT Malaria) với kết quả âm và mờ xảy ra ở ít nhất 1.2% mẫu SR dương tính và 10.9% mẫu có mật độ KSTSR cao trong nghiên cứu này. Ở tần suất như vậy, nó sẽ ảnh hưởng tới sự chính xác của chẩn đoán và như vậy giá trị dự đoán dương tính sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ sốt ðýợc gán cho SR và tỷ lệ mẫu có mật ðộ KST cao: cả 2 yếu tố này liên quan tới mức ðộ lýu hành SR và sự miễn dịch SR trýớc ðó trong quần thể dân cư.

Tuy nhiên, các tác giả cũng lýu ý rằng: một thay ðổi nhỏ trong thành phần test chẩn ðoán nhanh HRP-2 giữa các lô sản xuất có thể ảnh hưởng tới hiện tượng “prozone”. Do ðó, nên lýu ý rằng kết quả ở đây chỉ phản ánh ở lô nghiên cứu, không nên ngoại suy tới toàn bộ test chẩn ðoán nhanh SR. Mặc dù không ðánh giá ở nghiên cứu này, một vài yếu tố trong cấu tạo của test chẩn ðoán nhanh có thể giải thích cho sự khác nhau về sự xuất hiện hiện týợng “ prozone”, vì phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể liên quan tới thời gian, các yếu tố ảnh hýởng tới tốc ðộ di chuyển có thể là nguyên nhân, nhý là kích cỡ các lỗ trên màng nitrocellulose, lượng và độ nhớt của dung dịch đệm. Ngoài ra, cấu trúc của kháng thể, sự thu hút gắn kết của kết hợp kháng nguyên – kháng thể cũng có thể là một yếu tố. Liên quan tới ngýời dùng, sử dụng nhiều máu có thể làm tãng nguy cõ xảy ra hiện týợng “prozone”.

Kết luận cho bài này, các tác gia: có ý kiến là tuy hiện tượng ” prozone” hiếm gặp, nhưng việc hiện tượng này xảy ra trong một số test chẩn đoán nhanh phát hiện HRP-2 khiến có thể làm giảm độ chính xác của các test này, và để đối phó với hiện tượng “prozone” thì người sử dụng cần biết các hạn chế của test. Khi diễn giải kết quả nên lưu ý rằng vạch mờ cũng có nghĩa là dương tính. Đối với những trường hợp nghi ngờ xảy ra hiện tượng “prozone’, thì nên thử lại với mẫu máu pha loãng 10 lần bằng NaCl 0.9%, hoặc kiểm tra lại bằng kính hiển vi và/hoặc thử lại bằng test phát hiện Pf-pLDH. Về mặt quản lý, thì cần đánh giá các RDT về hiện tượng “prozone” trước khi sử dụng nhằm tránh bỏ sót ca bệnh. Việc theo dõi hậu mãi hiện tượng “prozone” ở các test RDT là cần thiết, cũng như tuỳ thuộc vào sự phân bố của mật độ ký sinh trùng trong quần thể dân cư mà phải lưu ý đến khả năng xảy ra hiện tượng “prozone”, nhằm chọn lựa giữa Pf-pLDH RDT hay HRP-2 RDT.

Phòng QLKH - ĐT

THAM KHẢO
Prozone in malaria rapid diagnostics tests: how many cases are missed? Philippe Gillet et al. Malaria Journal 2011;10:166 doi:10.1186/1475-2875-10-166 [Full text] (Added June 18, 2011)

Assessment of the prozone effect in malaria rapid diagnostic tests Gillet , Mori M, Van Esbroeck M, Van den Ende J , Jacobs J Malaria Journal [2009,8 :271]