Điều trị sốt rét và HIV/AIDS

Có các yếu tố quyết định chung trong gây nhiễm sốt rét và HIV/AIDS. Do sự trùng khớp địa lý rộng lớn của sốt rét và HIV/AIDS đưa tới việc mắc đồng thời cả 2 bệnh, nên tương tác giữa 2 bệnh rõ ràng có ý nghĩa to lớn trên sức khỏe cộng đồng.

Ở vùng cận sa mạc Sahara châu Phi, hàng năm có khỏang 300 triệu ca sốt rét và ước lượng có khỏang 25 triệu người nhiễm HIV/AIDS

Ở châu Phi, năm 2003, HIV/AIDSđã cướp đi2,2 triệu sinh mạng, còn sốt rét là nguyên nhân của 1 triệu ca tử vong, đặc biệt là trẻ em

Ở Đông Nam Á, Mỹ La Tinh và Caribbean cũng có sự xuất hiện trùng khớp quan trọng của 2 căn bệnh này.

1. Trùng khớp về dịch tễ giữa sốt rét và HIV/AIDS

Tác động tương tác giữa 2 bệnh sốt rét và HIV/AIDS biểu hiện rõ ràng nhất ở những vùng dịch HIV/AIDS phổ biến và vùng sốt rét ổn định. Cận sa mạc Sahara châu Phi có tỷ lệ nhiễm sốt rét và HIV/AIDS cao, như vậy, nhiễm đồng thời cả 2 bệnh là phổ biến tại nhiều vùng. Các nước bị ảnh hưởng nặng nề nhất (Trung Phi, Malawi, Mozambique, Zambia, Zimbabwe), với hơn 90% dân số phơi nhiễm với sốt rét và tỷ lệ hiện mắc HIV ở người lớn là trên 10%. Trái lại, Nam Phi là vùng bị nhiễm HIV cao nhất với tỷ lệ hiện mắc lên tới 30%, nhưng tỷ lệ sốt rét tại đây tương đối thấp. Tuy nhiên, với dịch sốt rét thường xuyên xảy ra ở Nam Phi khiến có thể làm tăng nguy cơ mắc đồng thời cả 2 bệnh tại đây.

Ở Mỹ La tinh và Caribbean, có một số vùng trùng khớp sốt rét và HIV/AIDS tại Belize, Brazil, El Savador, Guatemala, Guyana và Honduras. Ở các nước Đông Nam Á như Campuchia, Myanmar và Thái Lan, dichHIV/AIDS phân bố đều nhưng sốt rét lại phân bố không đồng đều trong vùng. Sự trùng khớp đáng kể có thể xảy ra ở một số thành phố ở Ấn Độ, nơi có sốt rét đô thị và tỷ lệ lan truyền bệnh HIV đang tăng lên. Ứớc lượng có khoảng 1 tỉ người ở Đông Nam Á phơi nhiễm với sốt rét, rõ ràng là với sự xuất hiện trùng khớp của sốt rét và HIV/AIDS, ngay cả mức độ nhỏ tại những nơi này thì cũng có thể gây hậu quả to lớn lên sức khỏe cộng đồng

2. Bằng chứng về tương tác giữa sốt rét và HIV/AIDS

2.1 Tác động của HIV/AIDS lên bệnh sốt rét trong thời gian mang thai

Có bằng chứng quan trọng về sự tương tác giữa sốt rét và HIV/AIDS ở phụ nữ mang thai. Nhiễm HIV làm suy yếu khả năng chống đỡ nhiễm P.falciparum của phụ nữ mang thai. Ở những phụ nữ này có nhiều khả năng xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và KSTSR nhau thai hơn, mật độ KSTSR ở máu ngọai biên cao và khả năng phát hiện được KSTSR trong máu nhiều hơn. So sánh với những phụ nữ hoặc sốt rét hoặc nhiễm HIV, thì những phụ nữ nhiễm đồng thời cả hai tăng nguy cơ thiếu máu, sinh non, chậm phát triển thai nhi, kết quả sinh ra các trẻ có tỷ lệ nhẹ cân, tỷ lệ tử vong trong những năm đầu của cuộcsống cao hơn.

Sự hiện diện của HIV/AIDS có thể dẫn tới việc đáp ứng kém hơn với thuốc điều trị sốt rét và thuốc dự phòng sốt rét dùng ngắt quãng trong thời gian mang thai Hơn nữa, có nguy cơ tác dụng bất lợi nếu dùng đồng thời SP dự phòng sốt rét ở phụ nữ mang thai và dùng Cotrimoxazole (phối hợp Trimethoprim và Sulfamethoxazole) dự phòng nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV/AIDS, vì cả hai thuốc này đều chứa Sulfa

2.2 Tác động của HIV/AIDS lên sốt rét ở người lớn

Càng có nhiều những bằng chứng về tương tác giữa sốt rét và HIV/AIDS ở người lớn. Ở những vùng sốt rét ổn định, nhiễm HIV làm tăng nguy cơ nhiễm sốt rét và tăng triệu chứng lâm sàng ở người lớn, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch nặng. Ở những vùng sốt rét không ổn định, những người lớn nhiễm HIV có biểu hiện AIDS làm tăng nguy cơ sốt rét ác tính và tử vong. Thất bại điều trị sốt rét thường gặp hơn ở người lớn nhiễm HIV có số tế bào CD4 thấp so với người không bị nhiễm HIV

2.3 Tác động của sốt rét lên nhiễm HIV

Các cơn sốt rét cấp tính làm việc nhân lên của virut HIV tăng tạm thời, do đó dẫn đến tải lượng vi rút trong máu tăng. Tuy nhiên, cho đến nay không có bằng chứng là sốt rét có tác dụng quan trọng lên tiến triển lâm sàng của người nhiễm HIV, lên lan truyền HIV hoặc lên đáp ứng với thuốc điều trị kháng retrovirút ở những vùng trùng khớp sốt rét và HIV

2.4 HIV/AIDS và sốt rét ở trẻ em

Một số nghiên cứu đã xem xét sự tương tác giữa sốt rét và HIV/AIDS ở trẻ em. Tuy nhiên, những trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch nặng thì có thể có nhiều cơn sốt rétlâm sàng hơn và có mật độ KSTSR cao hơn so với những trẻ ít bị suy giảm miễn dịch. Ở những vùng sốt rét không ổn định, những trẻ nhiễm HIV có nhiều khả năng bị sốt rét ác tính và hôn mê hơn.

2.5 Tương tác thuốc

Hiện tại chưa ghi nhận tài liệu nào về tương tác giữa thuốc sốt rét và thuốc kháng retrovirút về mặt dược lý hoặc trên lâm sàng. Tuy nhiên, theo lý thuyết thì có thể có tương tác về dược động học giữa một số thuốc sốt rét và chất ức chế protease (PI) và ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) và có thể dẫn đến độc tính. Điều này gợi ý rằng những bệnh nhân đang dùng các thuốc PI (và thuốc NNRTI) tránh sử dụng Halofantrine. Các thuốc sốt rét khác như Artemether – Lumefantrine cũng có thể có khả năng tương tác với thuốc kháng retrovirút.

Thuốc dùng dư phòng các nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV /AIDS cũng có thể tương tác với thuốc sốt rét. Có thể có tương tác giữa Cotrimoxazole - dùng dự phòng các nhiễm trùng cơ hội và SP dùng ngắt quãng để dự phòng sốt rét cho các phụ nữ mang thaiở một số nơi tại châu Phi. Khuyến nghị là không nên dùng SP nếu Cotrimoxazole đang được sử dụng hàng ngày vì có khả năng cho hiệu quả chống sốt rét tương đương. Trong khi đòi hỏi có nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này, nên nhấn mạnh vào việc tăng cường giám sát và dược cảnh giác trong điều trị sốt rét và HIV/AIDS.

3.Tác động đối với hệ thống y tế và dịch vụ

Sử dụng định nghĩa ca bệnh sốt rét chỉ dựa trên triệu chứng sốt ở người nhiễm HIV có thể dẫn đến kết quả sốt do nhiễm trùng cơ hội, do nhiễm vi rút và các bệnh thông thường khác được chẩn đoán và điều trị là sốt rét, điều này dẫn đến sự chăm sóc không thích hợp những bệnh nhân nhiễm HIV bị sốt do các nguyên nhân khác. Với việc sử dụng các thuốc sốt rét đắt tiền hơn, thì việc chẩnđoán xác định KSTSR càng được nhấn mạnh, điều này đặc biệt quan trọng ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao.

Ở những vùng bị ảnh hưởng bởi cả hai bệnh sốt rét và HIV/AIDS, việc lồng ghép dịch vụ y tế là rất quan trọng để đưa vào đó các phương tiện chẩn đoán và các thuốc mới, đồng thời tạo cơ hội cho cung cấp các dịch vụ y tế, cho huấn luyện và cho xây dựng kế hoạch chung .

4. Các khuyến nghị cơ bản (WHO)

Các phụ nữ có thai nhiễm HIV ở trong vùng sốt rét ổn định nên tùy thuộc vào các giaiđoạn nhiễm HIV mà sử dụng ngắt quãng ít nhất 3 liều Sulfadoxine – Pyrimethamin để dự phòng sốt rét hoặc sử dụng Cotrimoxazole hàng ngày trong dự phòng nhiễm trùng cơ hội. Sốt rét ở phụ nữ có thai nhiễm HIV đang sử dụng Cotrimoxazole nên sử dụng thuốc sốt rét khôngchứa Sulfa.

Ở những vùng sốt rét ổn định và tỷ lệ nhiễm HIV cao, sử dụng định nghĩa ca bệnh chỉ dựa vào triệu chứng sốt có thể dẫn đến việc chẩn đoán nhầm sốt do các nhiễm trùng cơ hội là sốt rét, dẫn đến điều trị sốt rét quá mức. Nên ưu tiên xét nghiệm KSTSR để chẩnđoán xác định sốt rét ở những bệnh nhân có nguy cơ HIV (đặc biệt ở người lớn và các trẻ lớn). Thêm vào đó, các nhân viên y tế nên làm xét nghiệm HIV và tham vấn cho bệnh nhân.

Ở các nước dịch HIV/AIDS phổ biến, giám sát thường xuyên hiệu lực thuộc sốt rét nên gồm cả việc đánh giá tác động của HIV lên hiệu quả điều trị sốt rét

Nên tiến hành các nghiên cứu để đánh giá các tương tác có thể có giữa thuốc sốt rét và thuốc kháng retrovirút và nên đưa dược cảnh giác vào để giám sát các phản ứng có hại cho cả thuốc sốt rét và thuốc kháng retrovirut mới.

(Dịch từ Guidelines for the treatment of malariaWHO 2006)