Nghiên cứu hiệu quả của artesunate và quinine trong điều trị sốt rét

Nghiên cứu hiệu quả của artesunate và quinine trong điều trị sốt rét nặng do P.falciparum ở trẻ em và châu Phi, vấn đề định nghĩa ca bệnh sốt rét nặng cần phân biệt rõ.
Một nghiên cứu của Arjen M Dorndop và cộng sự với tựa đề “Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở so sánh artesunate với quinine trong điều trị sốt rét nặng do falciparum ở trẻ em Châu Phi (AQUAMAT)”, đăng trong tạp chí Lancet số 736 ngày 13 tháng 11 năm 2010, cho thấy artesunate làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do sốt rét nặng ở trẻ em Châu Phi khi so sánh với quinine. Các tác giả đã khuyến cáo là nên thay thế quinine bằng artesunate tiêm như là một phác đồ lựa chọn để điều trị sốt rét nặng trên thế giới (1).

Trong nghiên cứu này các bệnh nhân được thu nhận theo các tiêu chuẩn có sửa đổi về sốt rét nặng. Đối tượng phải có ít nhất có một trong các tiêu chuẩn sau đây:

Lượng kiềm dư (base excess) trong huyết tương ít hơn –3,3 mmol/L
Thang hôn mê Glasgow thấp hơn 11 trên tổng số 15 điểm, hoặc thang hôn mê Blantyre thấp hơn 3 trên tổng số 5 điểm ở trẻ em chưa biết nói.

  • Lượng hemoglobin ít hơn 50 g/L và số lượng ký sinh trùng trong máu nhiều hơn 100.000 ký sinh trùng mỗi ul
  • Urê huyết cao hơn 10 mmol/L
  • Sốc có bù (thời gian làm đầy mao mạch trở lại >= 3 giây hoặc có gradient nhiệt độ ở chi dưới, nhưng không có hạ huyết áp)
  • Sốc mất bù; huyết áp tâm thu thấp hơn 70 mm Hg và tay chân lạnh
  • Mật độ ký sinh trùng thể vô tính cao hơn 10%
  • Vàng da thấy được và nhiều hơn 100.000 ký sinh trùng mỗi mmol
  • Đường huyết thấp hơn 3 mmol/L
  • Suy hô hấp, được định nghĩa như có co kéo liên sườn, có dùng đến cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, thở sâu hay thở nhanh nhiều (1)


Đối với những tiêu chuẩn về sốt rét nặng này, Stephen K Obaro của Viện ĐH Bang Michigan tại TP. East Lansing, Hoa Kỳ đã có ý kiến trao đổi như sau:

“Báo cáo của Arjen Dondorp và các cộng sự về việc dùng artesunate để điều trị sốt rét nặng cho trẻ em Châu Phi đã cho một vài hy vọng về cách xử trí rẻ và tốt hơn trong sốt rét nặng ở trẻ em Châu Phi. Tuy nhiên định nghĩa ca bệnh sốt rét nặng vẫn còn một câu hỏi cốt lõi chưa được trả lời.

Định nghĩa sốt rét nặng ở những vùng sốt rét lưu hành có tình trạng ký sinh trùng lạnh và những bệnh khác kèm theo vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Ở những vùng này tính chất không đồng nhất trong lây truyền bệnh có thể được giải quyết một phần bằng việc áp dụng một ngưỡng mật độ ký sinh trùng, nhưng định nghĩa ca bệnh sốt rét nặng có thể được hoàn thiện nhiều hơn nếu loại ra những trẻ em mắc viêm màng não, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Đưa trẻ em mắc những bệnh này vào phân tích có thể làm nhiễu việc diễn giải kết quả. Hoạt tính kháng khuẩn sẵn có của artesunate có thể góp phần vào việc làm cho thuốc này hiệu quả hơn quinine, một thuốc chỉ có tính diệt ký sinh trùng.

Vì có thể có đến 20% trẻ em bị sốt rét nặng có nhiễm trùng huyết, và vì không có số liệu về hiệu quả trên những bệnh nhân không có ký sinh trùng trong máu kèm với các triệu chứng, nên tính hiệu quả thật sự của artesunate trong sốt rét nặng vẫn còn là một vấn đề để ngỏ. Để áp dụng được trong thực tiễn, việc quan trọng hiện nay là xem xét xem liệu có thể dúng artesunate đơn thuần để điều trị “sốt rét nặng” ở những bệnh nhân có thể có ký sinh trùng sốt rét trong máu kèm với nhiễm trùng huyết mà chưa được chẩn đoán” (2).

Để trả lời, các tác giả bài báo, Arjen M Dondorp, Caterina I Fanello, Lorenz von Seidlein, Nicholas P J Day, và Nicholas J White đã có ý kiến sau:

“Stephen Obaro đã tranh luận rằng các trẻ em có chẩn đoán viêm màng não, nhiễm trùng huyết, và viêm phổi cần phải được loại bỏ khỏi nghiên cứu AQUAMAT, vì việc thu nhận các trường hợp này sẽ làm nhiễu việc diễn giải kết quả. Thật ra điều này thì nói dễ hơn là làm.

Việc thu nhận tất cả các trẻ em mắc bệnh nặng có kết quả test thử nhanh dương tính với sốt rét do falciparum phản ảnh tình hình thực tế tại các bệnh viện ở Phi Châu. Các dấu hiệu và triệu chứng của sốt rét nặng chồng chéo với các dấu hiệu và triệu chứng của những bệnh nặng có sốt thường gặp khác, bao gồm viêm phổi, viêm màng não, và nhiễm trùng huyết. Ngoài ra, các trẻ em Châu Phi mắc sốt rét nặng được chứng minh qua lam máu thường có kèm theo nhiễm trùng huyết (với tỷ lệ 4,6-11,7%). Vì việc cấy máu theo quy ước có độ nhạy giới hạn, nên tỷ lệ nhiễm trùng huyết thực sự có thể cao đến 20%.

Việc sử dụng một ngưỡng mật độ ký sinh trùng sẽ không loại bỏ được tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo, vì tự bản thân sốt rét nặng cũng là một yếu tố nguy cơ cho nhiễm trùng xâm nhập. Vì nhiễm trùng huyết làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 2,5-8,5 lần ở trẻ em mắc sốt rét nặng, và vì các thuốc gốc artemisinin không có tác dụng kháng vi khuẩn nhiều, nên việc thu nhận các trẻ em có kèm theo nhiễm trùng xâm nhập trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ làm giảm lợi ích cứu sống của artesunate khi so với quinine. Việc giảm bớt này có thể góp phần quan trọng vào việc nguy cơ tử vong tương đối của artesunate khi so sánh với quinine ở trẻ em Châu Phi (23%) thấp hơn là ở người lớn Châu Á (35%), vì nhiễm trùng huyết ở người lớn mắc sốt rét nặng ít gặp hơn.

Tỷ lệ nhiễm trùng xảy ra đồng thời đã nêu lên một câu hỏi quan trọng là đối với tất cả các trẻ em được chẩn đoán là sốt rét nặng do falciparum, liệu có nên cho dùng thêm theo đường tiêm một kháng sinh có phổ rộng như là một cephalosporin thế hệ thứ ba hay không” (3).

Phùng Đức Thuận
(1) Dondorp AM, Fanella CI, Hendriksen ICE, et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010; 376: 1647–57.

(2) Stephen K Obaro. Correspondence: Artesunate for severe malaria in African children. www.thelancet.com Vol 377 April 2, 2011 pp. 1153-1154.

(3) Arjen M Dondorp. Correspondence: Authors’ reply. www.thelancet.com Vol 377 April 2, 2011 p. 1154.