Sốt rét do Plasmodium vivax: thách thức và định hướng

Bệnh sốt rét do P. vivax là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới. Năm 2015, toàn cầu ước tính khoảng 13,8 triệu người mắc bệnh sốt rét do loài ký sinh trùng này, chiếm khoảng 50% tổng số các ca sốt rét ở bên ngoài châu Phi. Hầu hết các trường hợp sốt rét do P. vivax xảy ra ở khu vực Đông Nam Á (74%), tiếp theo là khu vực Đông Địa Trung Hải (11%) và khu vực châu Phi (10%). Hơn 80% các trường hợp P. vivax được ước tính xảy ra trong ba nước (Ethiopia, Ấn Độ và Pakistan).

P. vivax chiếm ưu thế trong các quốc gia đầu tiên đăng ký loại trừ sốt rét. Bởi vì những khó khăn trong việc kiểm soát P. vivax, ở những nơi hai loài cùng tồn tại thì tỷ lệ của P.vivax giảm chậm hơn so với P. falciparum; P. vivax có thể tồn tại dai dẳng là nguyên nhân chính của bệnh sốt rét và đặt ra các thách thức để loại trừ bệnh sốt rét. Thật vậy, nó chiếm ưu thế ở nước có tỷ lệ mắc sốt rét thấp nhất, chiếm hơn 70% các trường hợp ở các nước có ít hơn 5.000 trường hợp báo cáo mỗi năm.

Công tác phòng chống sốt rét do P. vivax phải đối mặt với những thách thức đặc biệt:

Phạm vi phân bố rộng: Trong khi P. falciparum chỉ giới hạn trong vùng nhiệt đới thì P. vivax có thể phát triển và tồn tại trong vùng khí hậu tương đối mát hơn của các nước ôn đới, vì vậy có phạm vi địa lý rộng hơn.

Việc giảm lan truyền P. vivax bằng các biện pháp phòng chống véc tơ ít có hiệu quả: Ở những vùng mà bệnh sốt rét chủ yếu do P. vivax, muỗi đốt vào lúc chạng vạng tối, trú đậu và tiêu máu ngoài nhà. Vì vậy, biện pháp tẩm màn (ITNs) và phun hóa chất tồn lưu (IRS) ít hiệu quả trong việc giảm lan truyền P. vivax.

Tồn tại dai dẳng, gây ra nhiều đợt tái phát, khó chẩn đoán phát hiện bằng các phương pháp xét nghiệm hiện nay: Nhiễm P. vivax giai đoạn hồng cầu thường xảy ra với mật độ ký sinh trùng thấp, khó phát hiện bằng xét nghiệm thông thường là kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh (RDTs). Do đó, người nhiễm P. vivax thường bị bỏ sót và trở thành nguồn chứa mầm bệnh lây lan trong cộng đồng. Hơn nữa, giai đoạn không hoạt động hypnozoite trong tế bào gan, có thể gây ra nhiều đợt tái phát, không phát hiện được với phương pháp chẩn đoán hiện tại. Ở một số vùng, những trường hợp tái phát có thể giải thích cho tỷ lệ mới mắc do P. vivax cao.

Liệu trình điều trị bằng Primaquin dài 14 ngày và tác dụng phụ có thể xảy ra: Chỉ có một lựa chọn là dùng Primaquine để điều trị ký sinh trùng ở giai đoạn gan. Primaquine đòi hỏi một liệu trình điều trị dài ngày (14 ngày), điều này làm cho bệnh nhân khó có thể tuân thủ đầy đủ. Primaquine chống chỉ định ở những bệnh nhân thiếu men G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) nặng, phụ nữ mang thai hoặc trẻ em dưới 6 tháng tuổi. Ngoài ra, xét nghiệm kiểm tra men G6DP hiện nay khá phức tạp và đắt tiền nên khó thực hiện tại tuyến y tế cơ sở - nơi đầu tiên bệnh nhân tiếp cận để điều trị sốt rét. Nếu không được điều trị, các đối tượng này dễ bị tái phát.

Thành công trong kiểm soát và loại trừ sốt rét do P. vivax đòi hỏi phải hành động trên ba mặt trận: đẩy mạnh các chương trình sốt rét, phát triển các công cụ mới, và tăng cường nguồn tài chính và những cam kết chính trị.

Đẩy mạnh các chương trình sốt rét

Nhiều chiến lược kiểm soát sốt rét P. vivax cũng giống như chiến lược sử dụng với P. falciparum; Ví dụ, dùng quản lý véc tơ để giảm lây truyền do muỗi (từ người đến muỗi, và từ muỗi sang người); sử dụng biện pháp uống thuốc dự phòng để phòng bệnh ở người; và cung cấp dịch vụ y tế dễ tiếp cận để có thể phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sốt rét. Tuy nhiên, kiểm soát thành công sốt rét do P. vivax cần các can thiệp bổ sung; đặc biệt:

• Nhắm mục tiêu vào muỗi đốt và nghỉ ngơi ngoài nhà, nơi hiện diện muỗi lan truyền chính;
• Đảm bảo các điểm kính hiển vi có thể phát hiện nhiễm P. vivax ở mật độ thấp, hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh hai loài được sử dụng ở những nơi có lưu hành cả P. falciparum và P. vivax;
• Điều trị KST giai đoạn trong gan cũng như giai đoạn trong máu; và
• Kiểm tra thiếu hụt G6PD cho tất cả bệnh nhân trước khi chỉ định PQ (ở nơi có thể). Nghiên cứu P. vivax cần được thể hiện trong kế hoạch toàn cầu, khu vực và quốc gia để kiểm soát bệnh sốt rét. Các kế hoạch này cần được theo dõi đều đặn thông qua các chỉ số P. vivax cụ thể trong phạm vi chương trình và tỷ lệ mắc bệnh.

Sự phát triển các công cụ mới

Một ứng phó hiệu quả hơn với P. vivax yêu cầu các công cụ mới phải giúp giảm được sự lây lan và tăng năng lực của các chương trình sốt rét để phát hiện và điều trị. Có một yêu cầu đặc biệt đối với các công cụ chống lại giai đoạn không hoạt động ở gan (hypnozoite), chẳng hạn như:

• Một test có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao, đủ để xác định có hay không sự hiện diện của hypnozoites trong gan của bệnh nhân; một test như vậy có thể cung cấp thông tin quyết định về việc quản lý của một bệnh sốt rét P.vivax, và được sử dụng cho dịch tễ học đánh giá về tỷ lệ hiện mắc P.vivax trong một khu vực nhất định; và
• Thực hiện xét nghiệm G6PD ở nơi bệnh nhân tìm đến điều trị, để phá vỡ một rào cản đáng kể để điều trị với primaquine; và
• Một loại thuốc có hiệu quả chống lại KST ở giai đoạn gan, không có tác dụng phụ đáng kể và phù hợp với tất cả các nhóm dân cư.

Tăng cường nguồn tài chính và cam kết chính trị

Các nhà tài trợ quốc tế và chính phủ trong nước cần phải đầu tư vào các biện pháp bổ sung cần thiết để kiểm soát P. vivax và tiếp tục đầu tư ngay cả khi bệnh sốt rét được giảm xuống mức thấp hoặc loại trừ. Ngoài ra, quỹ tài trợ cho nghiên cứu sẽ cần phải ưu tiên đầu tư vào nghiên cứu sốt rét do P. vivax để giảm bớt những trở ngại trong loại trừ bệnh sốt rét.

Một giải pháp toàn diện với P. vivax sẽ làm giảm đáng kể những tổn thất do bệnh sốt rét mang lại như làm gián đoạn việc học tập, làm việc và thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh. Đồng thời sẽ tăng cường hệ thống y tế cũng như năng lực của cán bộ y tế trong việc cải thiện điều trị và ứng phó với các mối đe dọa sức khỏe cộng đồng trong tương lai. Nếu chinh phục được sốt rét do P. vivax sẽ góp phần đạt mục tiêu loại trừ sốt rét ở 35 quốc gia vào năm 2030.

ThS. Trần Mỹ Duyên

(Dịch từ World Health Organization, World Malaria Report 2015, p XIII – XIV and p 46-48,http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2015/en/)