Vai trò quan trọng của phương pháp điều trị phối hợp với artemisinin (ACTs) trong giai đoạn chuyển từ phòng chống tới loại trừ sốt rét

Tóm tắt:

Phương pháp điều trị phối hợp với artemisinin (Artemisinin-based combination therapies (ACTs) đã góp phần vào việc giảm gánh nặng bệnh sốt rét. Nhiều nước báo cáo có mức giảm bệnh hữu hiệu. Quá trình chuyển đổi được thực hiện từ phòng chống sốt rét tới loại trừ, những cách thức mới của việc sử dụng phương pháp điều trị hiện tại đang được xem xét. Các yêu cầu cho sự thành công liên tục của ACTs, vai trò của nó trong quá trình chuyển đổi này, và cách thức mới có thể sử dụng các loại thuốc ACTs trong giai đoạn loại trừ được thảo luận. ACTs có một vai trò quan trọng trong việc duy trì sự thành công hiện nay của chương trình phòng chống, và có thể cũng đẩy những thành công phía trước trong loại trừ bệnh sốt rét.

Thành công gần đây và mục tiêu loại trừ sốt rét

Thành công gần đây trong phòng chống sốt rét đã dẫn tới tái khởi động chiến lược về loại trừ bệnh sốt rét. Phải thừa nhận rằng chiến lược này sẽ có yêu cầu để đạt được những mục tiêu đầy tham vọng, và mặc dù ACTs sẽ tiếp tục là nền tảng cho điều trị ca bệnh trong phòng chống sốt rét, nó cũng có một vai trò trong chiến lược loại trừ. Phương pháp tiếp cận có thể được sử dụng ACTs trong loại trừ với các thiết lập bao gồm điều trị toàn dân (mass drug administration: MDA), kiểm tra sàng lọc trong cộng đồng và điều trị mục tiêu, sàng lọc điểm nóng và điều trị trọng điểm. Cách tốt nhất để sử dụng ACTs trong loại trừ không phải đã hoàn toàn được thiết lập, và một số phương pháp đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, cho đến nay, các loại thuốc mới trở nên sẵn có, ví dụ, loại thuốc có thể với liều duy nhất để điều trị triệt để theo đề nghị của nhóm nghiên cứu MalERA và cung cấp thuốc thay thế một cách hiệu quả. Nhưng với các ACTs, vẫn là một công cụ quan trọng trong kiểm soát và loại trừ bệnh sốt rét.

ACTs là nền tảng của điều trị ca bệnh sốt rét

Trong những năm gần đây, gánh nặng của bệnh sốt rét đã giảm và giảm các ca bệnh, đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong do sốt rét trên toàn cầu. Một yếu tố quan trọng trong thành công này đã nỗ lực hướng tới sự kiểm soát của dự phòng và can thiệp điều trị. Những nỗ lực này được tiếp tục với chương trình phòng chống sốt rét toàn cầu của WHO với sáng kiến mới T3: Kiểm tra - Điều trị - Theo dõi. Theo đó, các quốc gia có sốt rét lưu hành trong những nỗ lực để đạt được sự kiểm soát với xét nghiệm chẩn đoán, điều trị sốt rét và cải thiện hệ thống giám sát bệnh sốt rét bằng cách cập nhật phòng chống sốt rét hiện nay và chiến lược loại trừ và kế hoạch hoạt động quốc gia cụ thể. Chủ động nâng cao chất lượng điều trị ca bệnh sốt rét cấp tính thông qua chẩn đoán nhanh, điều trị ACTs đầy đủ, và triển khai rộng rãi các biện pháp phòng ngừa can thiệp như thuốc tồn lưu diệt côn trùng, xử lý bằng lưới ngăn muỗi hoặc phun tồn lưu trong nhà. ACTs đã đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm bệnh sốt rét ở nhiều quốc gia, tuy nhiên, đóng góp chính xác của các loại thuốc này đã không được hiểu đầy đủ. Việc giảm sốt rét được cho là ảnh hưởng tổng hợp của ACTs, phun tồn lưu trong nhà, và lưới ngăn côn trùng. Sự đóng góp chính xác của ACTs trong quá trình này là khó để đánh giá do việc sử dụng nhiều biện pháp can thiệp. Tuy nhiên, nếu ca bệnh sốt rét được phát hiện sớm bằng một xét nghiệm chẩn đoán nhanh (rapid diagnostic test: RDT) và điều trị bằng thuốc ACTs được mở rộng tới cộng đồng địa phương, ca bệnh Plasmodium falciparum có thể giảm 34% và nhập viện do sốt rét giảm 39%. Trong khi tỷ lệ phun tồn lưu trong nhà và ngủ màn vẫn không thay đổi, giảm sốt rét rất có thể do chẩn đoán sớm và sử dụng ACTs.

Điều trị toàn dân (Mass drug administration MDA)

MDA đã được sử dụng trong việc loại trừ sốt rét hơn 70 năm qua, với dùng thuốc chống sốt rét cho toàn bộ dân số mà không cần xét nghiệm ký sinh trùng trước. Trong các quốc gia có sốt rét lưu hành cao, phần lớn các chương trình MDA thất bại trong nỗ lực của họ để làm gián đoạn sự lây truyền và giảm tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng hoặc chỉ thu được một thành công thoáng qua, như thể hiện bởi các dự án Garki ở Nigeria. Tuy nhiên, một số thành công thực sự đã đạt được: Dùng thuốc hàng tuần của MDA như chloroquine, pyrimethamine/sulfadocine, và primaquine 9 tuần vào năm 1991, trước khi bắt đầu mùa mưa, loại trừ bệnh sốt rét từ Vanuatu, và hiện nay các quần đảo này sốt rét đã được kiểm soát. Tuy nhiên, những hòn đảo bị cô lập và sự tham gia của cộng đồng ở một mức độ cao chỉ ra rằng MDA chỉ có thể thích hợp trong một khu vực cụ thể. Mặc dù không có kết quả rõ ràng liên quan đến việc sử dụng ACTs lâu dài trong MDA, một số nghiên cứu gần đây đã nghiên cứu tác động ngắn hạn. Một nghiên cứu thí điểm ở Campuchia cho thấy điều trị với artemisinin-piperaquine có hiệu quả, an toàn, và một chiến lược với chi phí phù hợp. Một phương pháp tương tự như MDA cũng đã được thử nghiệm ở Tanzania, nhưng có tác động thực sự của sulfadoxine-pyrimethamine (SP) + artesunate (AS) + piperaquine (PQ) là khó đánh giá do cường độ lan truyền sốt rét ở mức rất thấp. Hiệu quả của ACTs trên người mang giao bào được xác định bằng kính hiển vi chứ không phải là phương pháp sinh học phân tử như được nghiên cứu gần đây, và nó không được biết đến cho dù có sự thay đổi ở người mang giao bào sau khi dùng ACTs đã trở thành một sự ngăn chặn lây nhiễm bệnh có hiệu lực. Một phân tích mô hình điều trị hàng loạt bệnh sốt rét, chương trình dự đoán rằng ACTs có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền, mặc dù kết quả lớn nhất của chương trình này được tìm thấy ở những vùng có sự lây truyền thấp so với vùng lây truyền cao. Nhiều đợt điều trị của MDA, đặc biệt là với một ACTs và các loại thuốc diệt giao bào, sẽ làm tăng cơ hội đạt được loại trừ sốt rét trong những điều kiện cụ thể. Dữ liệu cần thiết để nghiên cứu này một cách đầy đủ, nhưng đa số bằng chứng cho thấy không có lợi ích lâu dài từ MDA và phương pháp này là khả năng không thành công trong nhiều khu vực. Hơn nữa, có một nỗi lo rằng kháng thuốc sốt rét có thể lây lan nhanh chóng với việc sử dụng rộng rãi ACTs mà không có một chẩn đoán đúng bệnh trong MDA. WHO không khuyến cáo phương pháp này. Chi phí của phương pháp này cũng có khả năng tăng cao, đặc biệt là nếu nhiều đợt điều trị cần phải được thực hiện cho những người sống trong một khu vực địa lý rộng lớn.

Sàng lọc toàn bộ cộng đồng và điều trị nhắm mục tiêu

Trong phương pháp này, toàn bộ các cá nhân trong một khu vực nhất định, chẳng hạn như toàn bộ một khu vực hoặc cụm làng, được kiểm tra ký sinh trùng sốt rét. Cá nhân phát hiện dương tính sau đó được điều trị. Cách tiếp cận này được sử dụng trong thành phố Sabang ở tỉnh Aceh, Indonesia, nơi sàng lọc của các cá nhân nhóm ca bệnh sốt rét ở ba ngôi làng nông thôn. Trong vùng cao nguyên phía tây Kenya, phương pháp này đã được sử dụng xung quanh điểm nóng có dịch. Nó cũng đã được sử dụng để làm giảm sốt rét, thiếu máu, và tử vong ở Zanzibar. Việc xác định và điều trị các triệu chứng người mang KST là một phần của chiến lược giám sát đối với loại trừ bệnh sốt rét có thể có khả năng giảm số ký sinh trùng hiện có ở người, làm giảm lây nhiễm sang muỗi truyền và do đó làm giảm lây truyền. Một mô phỏng máy tính khám phá tác động của artemether-lumefantrine (AL) trên người mang KST không có triệu chứng sàng lọc trong cộng đồng cho rằng phương pháp tiếp cận này có thể làm giảm đáng kể lây truyền bệnh sốt rét. Mô hình dự đoán giảm lớn nhất trong khu vực lây truyền cao (sau ba chiến dịch sàng lọc tiếp trong các tháng đầu năm vào mùa khô), mặc dù chương trình dự báo giảm được duy trì trong thời gian dài trong các khu vực lây truyền thấp. Cách tiếp cận này đã được thử nghiệm ở Burkina Faso, và kết quả của thử nghiệm này đã được công bố vào cuối năm 2012. Để đạt được thành công, phương pháp này đòi hỏi phải chính xác, dễ sử dụng, và xét nghiệm chẩn đoán để xác định ở mức chi phí thấp cho điều trị không triệu chứng. RDT (rapid diagnostic test) đã được sử dụng rộng rãi để xác định và chẩn đoán bệnh sốt rét. Hiện nay, sự khác biệt lớn trong các kết quả xét nghiệm từ các nhà sản xuất khác nhau và giữa các lô khác nhau. Ngoài ra, các nghiên cứu mới cho thấy rằng RDT có thể không chính xác trong việc xác định tất cả các trường hợp mang KST không có triệu chứng, đặc biệt rõ ràng khi các mẫu máu được thực hiện từ một người bị nhiễm KST ở mức độ thấp (thường là 200 ký sinh trùng hoặc ít hơn mỗi ml máu). Trong khu vực mà một chẩn đoán người mang KST không có triệu chứng và do đó điều trị phụ thuộc vào một kết quả RDT tích cực, điều này có thể gây ra các vấn đề như nhiều người mang KST sẽ bị bỏ qua, làm giảm thành công của phương pháp này. Một sự thay thế sẽ được sử dụng trong thời gian tới như định lượng chuỗi polymerase (real-time quantitative polymerase chain reaction RT-PCR), có khả năng phát hiện số lượng rất thấp của ký sinh trùng (0,05-10 ký sinh trùng mỗi ml máu, như một định lượng mật độ ký sinh trùng và khối lượng máu kiểm tra). Điều này làm cho nó nhạy cảm hơn RDT hoặc kính hiển vi (sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán), nhưng những khó khăn tồn tại trong việc thực hiện trong lĩnh vực này bao gồm tăng chi phí và nhu cầu thiết bị thí nghiệm như để giữ cho các chất phản ứng PCR lạnh, trích xuất DNA hoặc RNA từ một mẫu máu, và giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm mẫu. Sự ra đời của công nghệ tốt hơn có thể có ý nghĩa đây là một lựa chọn cho tương lai hoặc ở những nơi thử nghiệm mẫu có thể được tập trung hơn. Một công nghệ như vậy là qua trung gian đẳng nhiệt khuếch đại DNA (loop-mediated isothermal DNA amplification LAMP), rất nhạy cảm và cụ thể, và đòi hỏi phải xử lý tối thiểu và thiết bị cũng như cho phép các kết quả được hình ảnh hóa bằng mắt. Do đó LAMP có tiềm năng được sử dụng như một kỹ thuật tham khảo và một công cụ sàng lọc để phát hiện nhiễm “Siêu Nhỏ” trong chiến dịch loại trừ sốt rét trong tương lai. Chi phí của một sàng lọc và điều trị mục tiêu hàng loạt, phương pháp tiếp cận có vẻ không khác nhau từ một chương trình MDA đầy đủ. Nhiều nguồn lực sẽ được yêu cầu để thử nghiệm, nhưng rất ít cho việc triển khai điều trị và nguy cơ kháng thuốc thấp hơn.

Sàng lọc các điểm nóng sốt rét và điều trị trọng điểm

Một cách tiếp cận sàng lọc và điều trị trọng điểm đòi hỏi phát hiện ca mắc và giám sát để cho phép triển khai điều trị tối ưu trong một khu vực nhỏ được xác định hoặc điểm nóng cho những người cần điều trị. Điều này có thể kích hoạt khi một bệnh nhân có bệnh sốt rét. Các chương trình được gọi là chỉ số ca bệnh đơn lẻ. Địa chỉ liên lạc của cá nhân nhiễm sau đó có thể được truy tìm, mẫu máu thu được và sàng lọc mẫu Plasmodium spp. dương tính và những cá nhân dương tính được điều trị. Phương pháp được sử dụng để sàng lọc các mẫu máu rất quan trọng vì điều này cần phải được phát hiện tỷ lệ người mang ký sinh trùng (KST) thấp để giảm số KST và phòng ngừa lây truyền tiếp theo. Cách tiếp cận này được thực hiện như một phần của kế hoạch quốc gia ở Swaziland trong năm 2009, người dân sống trong phạm vi 1 km ở vùng khẳng định có sốt rét, mỗi ca bệnh sốt rét được thử nghiệm và điều trị nếu được phát hiện là không có triệu chứng. Kể từ khi kế hoạch này được thực hiện, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Swaziland đã giảm 76 %. Hoạt động phát hiện và sàng lọc trọng điểm cũng đã thành công ở tỉnh Trat của Thái Lan và trong một nghiên cứu thí điểm tại khu vực Macha Zambia. Trong cả hai khu vực, RT-PCR được sử dụng để xác định người mang KST không có triệu chứng sau đó được điều trị thành công để giảm nguồn truyền bệnh tiềm năng. Khi kết hợp với một hệ thống giám sát hiệu quả, sàng lọc trọng điểm có khả năng tăng cường quản lý ca bệnh và đảm bảo theo dõi nghiêm ngặt tất cả các ca bệnh sốt rét và địa chỉ liên lạc của họ. Nó cũng có thể được sử dụng để theo dõi kháng thuốc và tập trung nguồn lực cho các khu vực bị ảnh hưởng, giám sát và hy vọng ngăn chặn sự lây lan của các gen kháng thuốc. Như sàng lọc toàn bộ cộng đồng và các chương trình điều trị nhắm mục tiêu, đây là một quá trình cần nhiều nguồn lực đòi hỏi nhân viên được đào tạo về xét nghiệm chẩn đoán phù hợp, và tiếp cận với điều trị nhiều ca bệnh được xác định trong sàng lọc tích cực này. Không giống như sàng lọc cộng đồng và điều trị mục tiêu, sàng lọc và điều trị trọng điểm được thực hiện bằng cách phát hiện ca bệnh tích cực trong một ngôi làng hoặc trong một gia đình chứ không phải vì toàn bộ khu vực hoặc cụm làng. Trong thực tế, vẫn còn nguồn lực chuyên sâu về sốt rét, làm cho điều này có tính khả thi hơn. Trên thực tế, nhắm mục tiêu các điểm nóng để kiểm soát sự lây truyền trong mùa khô cũng như trong mùa mưa là một hiệu quả cao để giảm bớt sốt rét ở tất cả các cấp cường độ lây truyền. Ngoài ra, sàng lọc trọng điểm và điều trị có nghĩa là các hộ gia đình bị nhiễm sẽ được ưu tiên điều trị, và do đó lây truyền cho toàn bộ cộng đồng sẽ giảm. Bằng cách sàng lọc có giới hạn và điều trị cho các khu vực nhỏ được xác định, phương pháp này có thể thực hiện dễ dàng hơn, hiệu quả hơn và ít tốn kém hơn các biện pháp can thiệp phức tạp. Để thành công, điều quan trọng là phải có một hệ thống giám sát tại chỗ hiệu quả cho phép xác định các ca bệnh sốt rét và người mang KST không có triệu chứng được kiểm soát chặt chẽ. Nếu điều này không thực hiện được, cách tiếp cận này có thể bị thất bại.
Cách tiếp cận khác

Các can thiệp khác bao gồm phòng chống sốt rét theo mùa (seasonal malaria chemoprevention SMC). Thuốc ACTs được khuyến cáo trong cách tiếp cận này, phù hợp cho từng khu vực sốt rét theo mùa nhưng lây truyền do P. falciparum cao. SMC trước đây gọi là điều trị dự phòng gián đoạn ở trẻ em (intermittent preventive treatment in children IPTC) có thể làm giảm cơn sốt rét lâm sàng, và WHO khuyến cáo trong các khu vực truyền bệnh cao theo mùa trên các tiểu vùng Sahel của châu Phi. SMC sử dụng một đợt thuốc amodiaquine + sulfadoxine- pyrimethamine (AQ + SP) dùng cho trẻ em trong độ tuổi từ 3 đến 59 tháng trong khoảng thời gian hàng tháng bắt đầu tối đa là bốn liều trong mùa sốt rét.

Nhận xét và kết luận

Tiến bộ trong cuộc chiến chống sốt rét đòi hỏi một sự thay đổi trong chiến lược từ chỉ đơn thuần là kiểm soát tiến tới loại trừ. Để thành công trong chiến lược này, phương thức và cách tiếp cận mới là cần thiết có thể bao gồm việc sử dụng các công cụ thiết lập theo những cách mới. ACTs đã được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân sốt rét và nó sẽ tiếp tục đóng một vai trò quan trọng trong cuộc chiến chống lại bệnh này. Chiến lược loại trừ trong đó ACTs sẽ có tầm quan trọng bao gồm MDA, sàng lọc cộng đồng và điều trị có mục tiêu, cũng như kiểm tra và điều trị trọng điểm. Nghiên cứu đang được tiến hành để hiểu rõ hơn cách sử dụng ACTs trong các thiết lập này, và trong khi nhân chủng học và các đặc điểm địa lý khác nhau sẽ cần một điều chỉnh về phương pháp tiếp cận, về khả năng sử dụng ACTs.

TS. Phùng Đức Truyền
(Lược dịch từ Trends in Parasitology February 2013, Vol. 29, No. 2)