BÁO CÁO, ĐIỀU TRA VÀ XỬ LÝ CA BỆNH TRONG LOẠI TRỪ SỐT RÉT: MÔ HÌNH “1 - 3 - 7” CỦA TRUNG QUỐC

Tóm tắt

• Trong loại trừ bệnh sốt rét, hệ thống giám sát phải là hệ thống phát hiện và xử lý nhanh chóng và tin cậy đối với tất cả các ca bệnh.
• Mô hình “1 - 3 - 7” của Trung Quốc nhằm hướng dẫn việc giám sát và báo cáo ca bệnh, việc điều tra và xử lý, bao gồm: báo cáo các trường hợp mắc sốt rét trong vòng một ngày, xác nhận và điều tra trong vòng ba ngày, xử lý ngăn ngừa lây lan trong vòng bảy ngày.
• Giá trị và hiệu quả chính của mô hình này là thúc đẩy báo cáo nhanh chóng và đầy đủ việc trao đổi thông tin giữa các cấp hành chính cũng như cải thiện việc tuân thủ triệt quy trình giám sát và xử lý ca bệnh của nhân viên y tế.
• Mô hình “1 - 3 - 7” là mô hình có giá trị và đơn giản, mô hình này có thể áp dụng ở các nước có chương trình loại trừ bệnh tương tự.

Giới thiệu

Chuyển đổi chiến lược phòng chống sốt rét từ giai đoạn phòng chống sang loại trừ là một thách thức. Việc định hướng lại chương trình phòng chống bệnh sốt rét sang phòng chống và loại trừ liên quan đến một loạt những thay đổi lớn, từ các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa mắc và tử vong đạt độ bao phủ cao, đến tập trung thực hiện đầy đủ và kịp thời các hoạt động phát hiện ca bệnh và cắt đứt lan truyền. Nhu cầu truyền bá sự thay đổi tư duy chiến lược của hệ thống y tế cồng kềnh và rộng khắp đã được chứng minh là cả một thách thức lớn. Trung Quốc đã giải quyết được vấn đề hay không?

Giám sát để nhanh chóng xác định các khu vực tiềm ẩn, khu vực tiếp tục có sự lan truyền tại chỗ để từ đó xử lý một cách nhanh chóng, chất lượng là điều cần thiết cho bất kỳ chương trình loại trừ bệnh nào. Đối với chương trình loại trừ sốt rét, việc giám sát và xử lý phải cân nhắc tính khoa học và thực tế ở cả khía cạnh không gian và thời gian (Hình 1). Đối với chương trình sốt rét ở các nước có vùng sốt rét lưu hành thấp hoặc đang trên đường loại trừ sốt rét, nhu cầu xác định nhanh ca bệnh và ngăn chặn lan truyền thì thông qua chiến lược giám sát và xử lý. Việc giám sát và xử lý được thực hiện rộng rãi và phù hợp nhất được gọi là “tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD), theo đó các thành viên trong gia đình, hàng xóm và người liên quan khác của ca bệnh được phát hiện thụ động sẽ được sàng lọc để phát và điều trị sốt rét [1] - [4]. Tái phát hiện ca bệnh chủ động thường được kết hợp với hoạt động thiết yếu khác trong chiến lược loại trừ, như phòng chống véc tơ, truyền thông giáo dục sức khỏe và sự tham gia của cộng đồng. Tái phát hiện ca bệnh chủ động tương tự như trong phát hiện lao, thực tế đối với sốt rét ở các vùng lưu hành thấp, sốt rét thường tập trung ở một số điểm nhỏ, hoặc ở các “điểm nóng”, hoặc nhóm dân có nguy cơ cao, hoặc “quần thể nóng” [2], [5]. Mặc dù hiệu quả của tái phát hiện ca bệnh chủ động trong giảm lan truyền sốt rét chưa được chứng minh, nhưng tái phát hiện ca bệnh chủ động là một chiến lược loại trừ sốt rét được chấp nhận và áp dụng rộng rãi. Có 13/14 quốc gia trong Mạng lưới loại trừ sốt rét ở châu Á - Thái Bình Dương [6], một số nước ở châu Phi và các quốc gia trong giai đoạn loại bỏ hoàn toàn sốt rét đã sử dụng một số cách thức tái phát hiện ca bệnh chủ động. Chương trình tái phát hiện ca bệnh chủ động có những thách thức trong việc vận hành, đặc biệt là liên quan đến việc hoàn thành kịp thời các hoạt động và đạt được sự bao phủ thỏa đáng về dân số mục tiêu [3]. Ở giai đoạn cuối của chiến lược loại trừ sốt rét, chương trình còn phải cảnh giác cao độ và tìm kiếm, phát hiện mọi ca nhiễm. Khi đã xác định được ca bệnh, việc ngăn ngừa lan truyền bệnh sốt rét phải được thực hiện đầy đủ và kịp thời. Ở các địa phương mà ít khi thấy sốt rét, như ở gần vùng loại trừ sốt rét, việc liên hệ với nhân viên y tế cần phải khẩn trương, báo cáo chính xác ca bệnh và thực hiện tái phát hiện ca bệnh chủ động. Dưới đây mô tả mô hình “1 - 3 - 7” được thực hiện bởi chương trình quốc gia loại trừ sốt rét ở Trung Quốc.

Sự thay đổi về không gian và thời gian trong báo cáo và xử lý khi các nước tiến tới loại trừ bệnh sốt rét.

Trung Quốc công bố chương trình loại trừ sốt rét vào tháng 7 năm 2010 với kế hoạch loại trừ sốt rét vào năm 2020 [10]. Các ca sốt rét (nội địa và ngoại lai) đã giảm từ trên 26.000 năm 2008 còn 2.716 năm 2012, trong đó chỉ có 243 ca là do lan truyền tại chỗ. Plasmodium falciparum đã gần như bị loại bỏ (chỉ có 16 trường hợp mắc falciparum năm 2012 dọc biên giới Trung Quốc - Myanmar) [11]. Thành công này là do tập trung vào việc cung cấp và giám sát các biện pháp can thiệp có mục tiêu đến những người có nguy cơ, bao gồm tái phát hiện ca bệnh chủ động, được mô tả là mô hình “1 - 3 - 7” (Hình 1).

Hình 1: Những thay đổi về không gian và thời gian trong báo cáo và xử lý khi các nước tiến tới loại trừ sốt rét.

Mô hình “1 - 3 - 7” được thiết kế để hướng dẫn và theo dõi hoạt động giám sát và xử lý sốt rét ở Trung Quốc

1: Báo cáo ca bệnh trong vòng một ngày: Mọi ca bệnh được khẳng định hay nghi ngờ theo quy định, phải được thông báo cho hệ thống thông tin y tế qua website trong vòng 24 giờ tính từ khi có chẩn đoán của nhân viên y tế địa phương.

3: Điều tra ca bệnh trong vòng ba ngày: Tất cả các ca bệnh sốt rét sẽ được Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm tuyến quận/huyện của Trung Quốc thăm khám và xác nhận trong thời hạn ba ngày, để xác định đâu là nguồn gốc nhiễm (nội địa hay ngoại lai).

7: Điều tra ổ bệnh và xử lý trong vòng bảy ngày: Điều tra ổ bệnh sẽ được tiến hành càng sớm càng tốt. Nếu có thể có hoặc đã khẳng định có sự lan truyền tại chỗ, Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm tuyến quận/huyện nơi bệnh nhân cư trú hoặc làm việc sẽ tổ chức điều tra các ca bệnh khác và làm giảm cơ hội lan truyền trong thời hạn bảy ngày.

Truyền thông Chiến lược

Mô hình “1 - 3 - 7” nhằm đơn giản hóa các mục tiêu, phác họa trách nhiệm, hành động và thời hạn của các hoạt động. Những mục tiêu cụ thể được thiết lập sau khi thảo luận với Bộ Y tế, các chuyên gia về sốt rét, các nhân viên y tế địa phương và được xem là khả thi dựa trên năng lực của quốc gia và địa phương.

Hình 2: Lược đồ chuỗi sự kiện tiến hành trong mô hình “1 - 3 - 7”.

Báo cáo ca bệnh trong vòng một ngày

Tất cả các trường hợp có sốt mà có mặt tại cơ sở y tế địa phương sẽ được xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét bằng kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh (RDT), những ca dương tính sẽ được điều trị ngay theo quy định (Hình 2). Do sốt rét hiện nay ở Trung Quốc rất hiếm nên chất lượng chẩn đoán sốt rét của y tế tuyến dưới không đảm bảo. Vì vậy, các cơ sở y tế địa phương được yêu cầu phải báo cáo cả ca bệnh được xác định và cả ca bệnh nghi ngờ trong vòng 24 giờ qua hệ thống thông tin phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm trên website của Trung Quốc (CISDCP) [12]. Hệ thống dịch vụ tin nhắn qua điện thoại di động ngay lập tức thông báo cho nhân viên của Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm của địa phương về ca bệnh, đảm bảo kịp thời theo dõi (Hình 3).

Hình 3: Sơ đồ hệ thống báo cáo và phản hồi thông tin trong mô hình “1 - 3 - 7”.

Điều tra ổ bệnh và xử lý trong vòng bảy ngày

Bất kể ca bệnh là nội địa hay ngoại lai, thì khu vực nơi có ca bệnh (ổ bệnh) sẽ được điều tra để đánh giá nguy cơ lan truyền tại chỗ. Các hoạt động sau đó được khởi động tùy theo kết quả của cuộc điều tra và sẽ hoàn thành trong vòng bảy ngày. Nếu các địa phương được cho là không có sự lan truyền vì không có véc tơ (như trong mùa không lan truyền hoặc không có khả năng véc tơ như An. sinensis khó truyền P. falciparum), thì các ổ bệnh được phân loại là “ổ bất hoạt”. Nếu ca bệnh là ngoại lai và bệnh nhân cư trú trong vùng không còn sốt rét lưu hành, thì ổ bệnh được gọi là “ổ bệnh giả”. Cả hai trường hợp “ổ bất hoạt” và “ổ bệnh giả”, đều phải tiến hành tái phát hiện ca bệnh chủ động ở những người tiếp xúc với ca bệnh (quần thể nóng) như đồng nghiệp, người đi làm ăn, đi du lịch đến cùng khu vực... và phân phát tài liệu giáo dục sức khỏe. Khi xác định có véc tơ, ổ bệnh được gọi là “ổ hoạt động”. Đối với “ổ hoạt động”, triển khai biện pháp phòng chống véc tơ (phun tồn lưu trong nhà) và tăng cường tái phát hiện ca bệnh chủ động (200 hộ gia đình hàng xóm). Sử dụng RDTs trong hoạt động tái phát hiện ca bệnh chủ động để có kết quả nhanh chóng, sử dụng giấy thấm để thu thập mẫu máu từ tất cả những người ở diện điều tra và đưa đến các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh để xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) sau đó để phát hiện các ca có mật độ ký sinh trùng thấp mà kỹ thuật RDT có thể không phát hiện thấy.

Báo cáo “1 - 3 - 7”

Để truyền đạt thông tin, hệ thống thông tin phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm qua website của Trung Quốc sẽ thống kê tóm tắt ba chỉ số (ví dụ, tỷ lệ ca bệnh được báo cáo trong một ngày, được điều tra trong ba ngày, và đã xử lý trong bảy ngày) và phản hồi lại cho một số cấp hành chính (Hình 3). Số liệu hàng ngày được nhân viên Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm tuyến quận/huyện - người theo dõi ca bệnh và cơ sở y tế báo cáo ca bệnh đó đối chiếu và xác nhận. Ở tuyến tỉnh, người quản lý chương trình loại trừ bệnh sốt rét tỉnh hàng tuần sẽ báo cáo phân tích ca bệnh; báo cáo này gồm một báo cáo vắn tắt về điều tra ca bệnh. Báo cáo phân tích thực hiện mô hình “1 - 3 - 7” được Bộ Y tế tổng hợp hàng tháng và chuyển cho tất cả các Sở Y tế các tỉnh, cho Viện các bệnh ký sinh trùng quốc gia để giám sát và đánh giá. Ngay sau khi việc điều tra và xử lý ca bệnh hoàn tất, sẽ báo cáo vào hệ thống thông tin lớn hơn để cung cấp thông tin phản hồi quan trọng về kết quả xử lý đối với từng ca bệnh. Nhiều chương trình phòng chống dịch bệnh muốn có hệ thống thông tin phản hồi như vậy, trong đó tất cả các cấp trong hệ thống được nhắc nhở về trách nhiệm của mình, đồng thời qua đó cũng có thể theo dõi việc thực hiện của họ.

Tiến triển tới đây của Trung Quốc

Sau khi công bố Chương trình loại trừ sốt rét quốc gia vào tháng 7 năm 2010 [9], Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm của Trung Quốc ban hành Kế hoạch chuyên môn về loại trừ sốt rét vào tháng 9 năm 2011 [13], trong đó xác định các hoạt động chính trong giám sát và xử lý sốt rét trong giai đoạn loại trừ và khung thời gian thực hiện các hoạt động dự kiến. Mô hình “1 - 3 - 7” đã được thông báo trên toàn quốc vào đầu năm 2012. Tháng 7 năm 2012, Bộ Y tế triển khai báo cáo hàng tháng. Tháng 10 năm 2012, báo cáo hàng tháng được lồng ghép vào hệ thống thông tin phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm qua website của Trung Quốc. Sau khi Bộ Y tế thực hiện báo cáo hàng tháng vào tháng 7 năm 2012, thời hạn thực hiện giám sát và xử lý sốt rét được cải thiện đáng kể, đặc biệt là trong điều tra ca bệnh. Báo cáo ca bệnh cũng luôn luôn được thực hiện trong vòng một ngày vì đây là thời gian theo yêu cầu của pháp luật. Trong suốt thời gian còn lại của năm 2012 và năm 2013, tỷ lệ các trường hợp điều tra trong vòng ba ngày tăng đáng kể từ khoảng 55% đến gần 100% (Hình 4). Trong khi đã có những cải thiện về thời gian điều tra và xử lý ổ bệnh.

Hình 4: Quá trình thực hiện mô hình “1 - 3 - 7” ở Trung Quốc

Thách thức

Trọng tâm áp dụng rộng rãi mô hình “1 - 3 - 7” là báo cáo thời gian thực sự của ca bệnh. Để có báo cáo nhanh chóng như vậy đòi hỏi vượt qua hai thách thức lớn: phát triển một hệ thống công nghệ thông tin để xử lý thông tin và lưu trữ số liệu ca bệnh, phải đảm bảo hệ thống đang được nhân viên y tế sử dụng hiệu quả. Ở Trung Quốc, những khó khăn về công nghệ thông tin đã được khắc phục bằng cách lồng ghép báo cáo sốt rét vào hệ thống thông tin phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm qua website của Trung Quốc, hệ thống này được thiết lập sau khi xảy ra các vụ dịch về hội chứng hô hấp cấp tính nặng. Ngay sau khi hệ thống được thiết lập, đã kêu gọi nhân viên y tế thay đổi từ báo cáo giấy sang sử dụng hệ thống thông tin phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm qua website của Trung Quốc, tuy nhiên không phải luôn luôn là một quá trình đơn giản. Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế đã đề xuất chi một khoản kinh phí nhỏ. Ví dụ, ở tỉnh Giang Tô nhân viên được trả 30 nhân dân tệ (khoảng 4,80 USD hay 100.000 VNĐ) để báo cáo, và 70 nhân dân tệ (khoảng 11,30 USD hay 220.000 VNĐ) để hoàn thành điều tra ca bệnh. Việc khuyến khích này để bù đắp cho nhân viên khoản làm thêm công việc theo yêu cầu, kết quả dẫn đến những cải tiến đáng kể trong việc sử dụng hệ thống và có tác dụng khuyến khích sự tham gia. Trước mắt, những thách thức quan trọng ảnh hưởng đến mô hình “1 - 3 - 7” vẫn còn. Đầu tiên, việc xác bằng PCR trong vòng ba ngày tất cả các ca bệnh trong nhóm mục tiêu và sàng lọc trong nhóm hộ gia đình, hàng xóm và các ca bệnh trong bảy ngày đang tiếp tục là thách thức. Việc xác định bằng PCR là rất quan trọng để phát hiện ký sinh trùng dưới ngưỡng kính hiển vi [14]. Việc xác định lại chẩn đoán ban đầu đảm bảo mọi trường hợp âm tính giả ban đầu có thể được theo dõi và dương tính giả không cần phải xử lý. Xác định bằng PCR các mẫu ở các hộ gia đình và hàng xóm được sàng lọc đảm bảo nếu nhiễm ký sinh trùng ở mật độ thấp vẫn được phát hiện. Quá trình xét nghiệm các mẫu có thể có những thử thách: vận chuyển và xử lý mẫu thường mất nhiều thời gian hơn ba ngày, việc theo dõi sau đó có thể có những khó khăn trong truy tìm lại các ca bệnh. Người ta đã cố gắng cải thiện dịch vụ vận chuyển để hỗ trợ việc xét nghiệm máu ngay lập tức tại phòng thí nghiệm trung tâm. Ngoài ra, các kỹ thuật phân tử hướng đến độ nhạy cao, như là kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt, đang được phát triển [15]. Thứ hai, đòi hỏi phương pháp tốt hơn để phân loại nguồn lây nhiễm. Hiện nay, việc phân loại ca bệnh chỉ dựa trên khai thác lịch sử đi lại, do đó có thể dẫn đến phân loại sai, đặc biệt là trường hợp nhiễm P. vivax, có thể không phân biệt được do tái phát hay tái nhiễm.

Biện pháp gen học có thể phân biệt nguồn gốc của ký sinh trùng, qua đó có thể cải thiện việc phân loại. Tuy nhiên, phương pháp phân tích kiểu gen chuẩn vẫn chưa được xác định và hiện không có khả năng hoàn thành trong vòng ba ngày. Thứ ba, việc hoàn thành điều tra và xử lý các ổ bệnh trong vòng bảy ngày đang là một thách thức, vì thời gian cần thiết để đánh giá toàn diện về nguy cơ lan truyền và lập kế hoạch thực hiện các hoạt động xử lý. Thực hiện đúng mục tiêu bảy ngày là đặc biệt khó khăn trong mùa truyền bệnh, tháng Sáu và tháng Bảy, khi số ca bệnh lan truyền nội địa cao nhất và việc xác định các ổ bệnh là rất khó khăn. Để tăng tốc độ quá trình đánh giá nguy cơ lan truyền và lựa chọn giải pháp xử lý, cần xây dựng quy trình hoạt động chuẩn. Tiếp tục đánh giá lại các dữ liệu qua mô hình “1 - 3 - 7” để xem có thể thay đổi mục tiêu bảy ngày hay không. Cuối cùng, nguồn nhân lực và tài chính cần thiết để đạt được các mục tiêu của mô hình “1 - 3 - 7” cần phải cân nhắc, đánh giá chi phí - hiệu quả mô hình “1 - 3 - 7” là cần thiết.

Lời kết

Mô hình “1 - 3 - 7” có thể chỉ phù hợp với những chiến lược loại trừ sốt rét nơi mà gần đây việc điều tra và xử lý các ca bệnh đã được thực hiện hoặc được lập kế hoạch, như ở nhiều nước có sốt rét lưu hành thấp. Trong vùng lan truyền cao và ở một số vùng tiền loại trừ sốt rét, các nguồn lực để điều tra và xử lý số lượng lớn các ca bệnh thường rất hạn chế. Một số quốc gia khu vực châu Á Thái Bình Dương, các nước thành viên của Mạng lưới loại trừ sốt rét châu Á Thái Bình Dương đang xem xét áp dụng mô hình này cho chương trình loại trừ sốt rét của mình. Tuy nhiên, để áp dụng mô hình “1 - 3 - 7”, các nước có thể phải điều chỉnh khung thời gian cho phù hợp. Ví dụ, ở quần đảo Solomon, thường không thể báo cáo các ca bệnh trong vòng 24 giờ vì thiếu điện thoại di động hoặc internet. Báo cáo các ca bệnh thông qua radio VHF đặt tại các cơ sở y tế chỉ có thể được thực hiện trong vòng 48 giờ, nên có thể sử dụng khung thời gian “2 - 4 - 7” thì thích hợp hơn.

Những chữ viết tắt tiếng Anh trong tài liệu:

- China CDC: Chinese Center for Disease Control and Prevention

- CISDCP: China Information System for Disease Control and Prevention

- RACD: reactive case detection

- RDT: rapid diagnostic test.

Tài liệu tham khảo:

1. World Health Organization (2012) Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization.

2. Sturrock HJW, Hsiang MS, Cohen JM, Smith DL, Greenhouse B, et al. (2013) Targeting asymptomatic malaria infections: active surveillance in control and elimination. PLoS Med 10: e1001467. [PMC free article][PubMed].

3. Sturrock HJW, Novotny JM, Kunene S, Dlamini S, Zulu Z, et al. (2013) Reactive case detection for malaria elimination: real-life experience from an ongoing program in Swaziland. PLoS ONE 8: e63830. [PMC free article][PubMed].

4. Moonen B, Cohen J, Snow R, Slutsker L, Drakeley C, et al. (2010) Operational strategies to achieve and maintain malaria elimination. Lancet 376: 1592–1603 [PMC free article][PubMed].

5. Cotter C, Sturrock H, Hsiang M, Lui J, Phillips A, et al. (2013) The changing epidemiology of malaria elimination: new strategies for new challenges. Lancet 382: 900–911 [PubMed].

6. Smith Gueye C, Sanders K, Galappaththy G, Rundi C, Tobgay T, et al. (2013) Active case detection for malaria elimination: a survey among Asia Pacific countries. Malar J 12: 358. [PMC free article][PubMed].

7. Khosa E, Kuonza L, Kruger P, Maimela E (2013) Towards the elimination of malaria in South Africa: a review of surveillance data in Mutale Municipality, Limpopo Province, 2005 to 2010. Malar J 12: 7. [PMC free article][PubMed].

8. Stresman G, Kamanga A, Moono P, Hamapumbu H, Mharakurwa S, et al. (2010) A method of active case detection to target reservoirs of asymptomatic malaria and gametocyte carriers in a rural area in Southern Province, Zambia. Malar J 9: 265. [PMC free article][PubMed].

9. Littrell M, Sow G, Ngom A, Ba M, Mboup B, et al. (2013) Case investigation and reactive case detection for malaria elimination in northern Senegal. Malar J 12: 331. [PMC free article][PubMed].

10. Ministry of Health of the People's Republic of China (2012) [Action plan of China malaria elimination (2010–2020).] Available: http://www.gov.cn/gzdt/att/att/site1/20100526/001e3741a2cc0d67233801.doc Accessed 15 October 2013.

11. Ministry of Health of the People's Republic of China (2013) [Annual reports of schistosomiasis, Malaria and echinococcosis 2012.] Beijing: Ministry of Health.

12. Ma J, Yang G, Shi X (2006) Disease surveillance based information technology platform in China [in Chinese]. Ji Bing Jian Ce 21: 1–3.

13. Chinese Center for Disease Control and Prevention (2011) [China's technical scheme of malaria elimination.] Available: http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/nj/jszl_2223/201109/U020110906536170416565.pdf Accessed 15 October 2013.

14. Okell L, Bousema T, Griffin J, Ouedraogo A, Ghani A, et al. (2012) Factors determining the occurrence of submicroscopic malaria infections and their relevance for control. Nat Commun 3: 1237. [PMC free article][PubMed].

15. Tao Z-Y, Zhou H-Y, Xia H, Xu S, Zhu H-W, et al. (2011) Adaptation of a visualized loop-mediated isothermal amplification technique for field detection of Plasmodium vivax infection. Parasit Vectors 4: 115. [PMC free article][PubMed].

Ban biên tập

Lược dịch